2024年沈陽職工及學生門診統籌醫療保險政策解析
一、職工醫保門診統籌政策
城鎮職工基本醫療保險制度是國家和社會為保障勞動者基本醫療需求的一種社會醫療保險制度。為了減輕參保職工門診看病的醫療費用負擔，我市從2024年1月1日起，開始實施職工醫保門診共濟改革.。
（一）個人賬戶構成及劃賬比例
國家基本醫療保險基金設立統籌基金和個人賬戶，用人單位及其職工繳納的基本醫療保險費構成基本醫療保險基金，按照用人單位參加職工基本醫療保險和生育保險的繳費比例之和,確定用人單位以在職職工上年工資總額的8.6%比例繳納;在職職工以本人上年工資收入的2%比例繳納。從2024年1月1日起,個人賬戶的構成:
1.在職職工計入標準為本人醫保繳費基數的2%;
2.退休人員個人賬戶每月進賬80元，為了減輕退休人員繳費負擔，大額醫療保險費用從132元/年降至24元/年，每月從個人賬戶扣繳2元。同時提高大額保險年最高報銷額度，從改革前的45萬元提高到50萬元。
3.靈活就業人員按6.8%比例繳存。
（二）改革前后待遇變化
職工門診共濟保障機制改革的重點內容是調整個人賬戶計入方式，大幅度提高參保人的門診報銷水平。改革后，職工門診報銷待遇有以下變化：
1.門診報銷金額更多了：改革前，職工醫保普通門診統籌每月最高報銷 150元，一年最多1800元。改革后，提高到1.2萬元。
2.門診報銷范圍更廣了：改革前，參保人只是在社區衛生機構和鄉鎮衛生院門診費用可以報銷。改革后，參保人在門診統籌定點醫院門診進行檢查、化驗、用藥等費用均可按政策進行報銷。
3.門診報銷比例更高了：改革前，基層醫療機構的報銷比例為在職職工 60%、退休人員65%，改革后，在職職工和退休人員分別提高5-10個百分點，簽約家庭醫生的，報銷比例分別提高10個百分點，退休人員最高可達 85%。
4.傳染病和精神疾病傾斜更大了：對三級傳染病和精神疾病專科醫院降低起付標準、提高報銷比例：年度起付標準200元，報銷比例為在職職工65%，退休人員70%。
（三）關于醫保報銷的5個小常識
1.醫保”三大目錄 “：是藥品目錄、醫療服務項目目錄和醫用耗材目錄的統稱，也是基本醫療保險的保障范圍。只有在定點醫藥機構發生符合三大目錄的相關醫療費用才能予以報銷。
2.醫保”起付線”：也稱”起付標準”，老百姓俗稱”門檻費”。是指參保人在享受醫療費用報銷之前需要自己先支付的費用。在起付線以下的醫療費用，醫療保險統籌基金不予支付。
3.醫保”封頂線 “: 是醫保基金的”最高支付額度”，即參保人在一個自然年度內累計能從醫保基金里獲得報銷的最高限額。
4.醫保”報銷比例 “: 醫療保險主張”保而不包”，對于產生的醫保政策范圍內醫療費用，會按照相應的比例進行報銷。
5.先行自付費用：是指參保人就醫購藥時，發生的應由個人先行自付一定比例的藥品、醫療服務項目和醫用耗材費用。可在沈陽智慧醫保 APP 上查詢具體醫保項目的自付比例。
（四）哪些門診醫療費用能報銷？
1.參保人因病在門診統籌定點醫院發生的醫保目錄內的藥品、檢查、治療等費用均可按政策享受門診統籌報銷待遇。如 CT、彩超、核磁共振等在門診的檢查項目，或因高血壓、糖尿病、發燒、感冒、胃痛等在門診的藥品都屬于報銷范圍。
2.門診統籌報銷待遇按年度設置門檻費，門檻費以下的門診醫療費用，需要參保人個人承擔；門檻費以上的門診醫療費用，由醫保基金和個人按比例承擔；一個自然年度內醫保基金為一個參保人最多報銷1.2萬元門診醫療費用。
（五）職工醫保門診報銷比例是多少？
在職職工在一級及以下醫院報銷比例最高，達到70%。二級醫院、傳染病和精神疾病專科（三級）醫院為 65%。三級醫院為 55%。特三級醫院為50%。另外，對家庭醫生簽約和退休人員分別還有傾斜政策：簽約家庭醫生的，在簽約醫院報銷比例再提高 10個百分點；退休人員的報銷比例再提高5個百分點。
比如說，退休人員如果在一級醫院簽約家庭醫生，報銷比例最高能達到85%(70%+10%+5%)。
計算方法：
門診報銷金額＝（門診醫療總費用 – 目錄外費用一目錄內先行自付費用 – 門檻費）x 報銷比例
舉例說明：
某退休人員首次在簽約家庭醫生的一級醫院看病，發生門診醫療費用總計800元，其中乙類自付100元，年度內門檻費200元，沒有目錄外費用。
門診報銷金額 =(800-100-200)x85%=425元，即醫保報銷了425元，個人負擔375元。
如這位退休人員該年度內再次在該醫院門診看病，發生醫療費用還是800元，其中乙類自付100元，沒有目錄外費用。這次無需再支付200元的門檻費，可報銷金額 =(800-100)x85%=595 元，即醫保報銷了595元，個人負擔205元。改革后，門診報銷了大部分費用，待遇比改革前提高了。
（六）門診報銷”門檻費”是怎么累計的？
1.門診報銷門檻費是多少：
按醫院級別確定，按年度累計：醫院級別越低，門檻費越低，反之越高。
我市各級門診統籌定點醫院的年度累計門檻費分別為：
醫大一院、醫大盛京醫院、北部戰區總醫院600元；
其他三級醫院400元；
一級及以下、二級醫院、傳染病和精神疾病專科（三級）醫院200元。
2.門診報銷門檻費是怎么累計的？
參保人在一個自然年度內在各級醫院門診多次就診，不是每次都要交門檻費，門檻費是多次累計計算，醫保系統會自動記錄，累計達到對應級別醫院年度門檻費以上的費用，醫保就會開始報銷。
舉例來說：
- 甲（在職職工） 在一級醫院首次就診發生醫保政策范圍內醫療費用（以下簡稱醫療費用）100元，未超過門檻費，全部由個人自己負擔；
- 甲第二次又在一級醫院就診發生醫療費用300元，第二次就診時已達到了一級醫院年度門檻費 200 元（第一次100元＋第二次100元），超過該院門檻費以上的醫療費用為 200 元 (300元﹣100元），按照70％的比例可以報銷140元；
- 甲第三次在醫大一院就診發生醫療費用 1100元，個人需要繼續再負擔醫療費用400元，才能累計達到該醫院的門檻費 600元（第一次和第二次合計 200元＋第三次400元），超過該院門檻費以上醫療費用為700元（1100元﹣400元），按照50％的比例可以報銷350元；
- 甲第四次在任何一所定點醫院看病時，均不需要再負擔門檻費了，直接按比例報銷醫療費用。
（七）哪些費用可計算在門診統籌起付標準內？
計算在門診統籌起付標準內的費用，同醫保按比例報銷的費用的范圍是一致的，不包括醫保范圍外的費用和醫保范圍內應該先行自付的費用。也就是說不是所有醫療費用都可以計算為起付標準內的，必須是醫保政策范圍內且扣除先行自付費用部分，才計算在起付標準內。
（八）醫保甲乙類藥品報銷有何區別？
醫保藥品目錄分為”甲類”和”乙類”。一般來說，
甲類藥品費用按醫保規定的比例進行報銷，乙類藥品需參保人按一定比例個人先承擔部分費用（ 也就是”個人先行自付比例”)，剩余的費用再按比例報銷。
具體來說：
- 甲類藥品報銷金額＝藥價 x 報銷比例。
舉例：假設一種醫保甲類藥品，價格10元，報銷比例80%，參保人前期累計報銷金額已達到門檻費（下同），那么報銷金額＝10元x80%=8元。也就是說，醫保基金報銷了8元錢，個人負擔2元。
- 乙類藥品報銷金額＝（藥價﹣藥價 x個人先行自付比例）x 報銷比例。
舉例：假設一種醫保乙類藥品，價格10元，先行自付比例10%，報銷比例為80%，參保人前期累計報銷金額已達到門檻費，那么需要個人先承擔的費用是 10元x10%=1元，剩余的9元納入醫保報銷，報銷金額=(10元﹣1元）x80%=7.2元。也就是說，醫保基金報銷了7.2元錢，個人負擔2.8元。
（九）就醫購藥時，還有哪些便利的方式？
1.在醫院醫生開的口服藥沒有怎么辦？能去藥房買藥嗎？
如果門診統籌定點醫院暫時沒有醫生開的藥，醫生可以將開具的電子處方流轉到門診統籌定點藥店（以下簡稱藥店）。處方從醫院流轉出去后，參保人可以在沈陽智慧醫保APP 上查詢個人電子處方，比較附近藥店藥品價格，就近就便選擇藥店。然后憑醫保碼（市民碼），到藥店買藥，買藥費用按照轉出醫院的標準報銷。
2.行動不便的參保人，可以委托他人開藥嗎？
可以。門診統籌定點醫院為參保人提供代開藥服務，受托人只需要持本人醫保碼（市民碼）或社保（醫保）卡、身份證，使用委托人醫保碼（市民碼）或社保（醫保）卡開藥，按醫保政策享受待遇。
（十）門診統籌定點醫療機構選定方式
1.本人在沈陽智慧醫保APP-我要辦-門統定點模塊選定；
2.持本人醫保碼或社會保障卡或身份證（未成年人持戶口本）到我市居民門診統籌定點醫療機構掛號窗口選定（僅限本地就醫人員）。
3.持本人醫保碼或社會保障卡或身份證（未成年人持戶口本）到就近的醫保中心窗口選定；
4.持本人醫保碼或社會保障卡或身份證到就近的醫保中心大廳自助一體機選定。
5.異地長期居住人員中的城鄉居民，須經過門診統籌定點備案，可在備案地選擇一家二級及以下定點醫療機構，享受門診統籌聯網直接結算服務，原則上一個自然年度可以變更一次門診統籌定點醫療機構。不再保留參保地門診統籌就醫待遇，異地醫療機構為無等級或未聯網的，門診就醫都不能享受報銷待遇。
參保人可以使用“國家醫保服務平臺”APP中“定點醫療機構”功能查詢醫院等級，還可以與異地就醫定點醫療機構或備案地醫保經辦機構進行核實。
（二）大學生門診醫保統籌政策
現北校區學生門診統籌就醫已可以使用，凡符合醫保目錄內藥品就診時均可享受報銷待遇，具體如下：
統籌范圍
大學生門診統籌基金用于需要門診治療的常見病、多發病和意外傷害的門診醫療費用。
基本原則
學生患病后首先要到學院衛生所就醫（急診除外）；如因醫療技術或醫療條件限制不能滿足醫療需要時，可以轉到社會醫療機構就醫。
就醫管理
大學生到院衛生所就醫時必須持本人醫療保險卡或電子醫保碼；醫生應遵守合理開藥的原則，每次就診開藥標準：普通門診不超過7日量。
報銷比例及限額
甲類藥55%；部分乙類藥，須先行支付8%，然后再按門診統籌基金支付比例支付。支付限額為每月80元。
望同學們周知！
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