2024年沈陽(yáng)職工及學(xué)生門診統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)政策解析
一、職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)家和社會(huì)為保障勞動(dòng)者基本醫(yī)療需求的一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。為了減輕參保職工門診看病的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，我市從2024年1月1日起，開(kāi)始實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革.。
（一）個(gè)人賬戶構(gòu)成及劃賬比例
國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)立統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，用人單位及其職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按照用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和,確定用人單位以在職職工上年工資總額的8.6%比例繳納;在職職工以本人上年工資收入的2%比例繳納。從2024年1月1日起,個(gè)人賬戶的構(gòu)成:
1.在職職工計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的2%;
2.退休人員個(gè)人賬戶每月進(jìn)賬80元，為了減輕退休人員繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用從132元/年降至24元/年，每月從個(gè)人賬戶扣繳2元。同時(shí)提高大額保險(xiǎn)年最高報(bào)銷額度，從改革前的45萬(wàn)元提高到50萬(wàn)元。
3.靈活就業(yè)人員按6.8%比例繳存。
（二）改革前后待遇變化
職工門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的重點(diǎn)內(nèi)容是調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入方式，大幅度提高參保人的門診報(bào)銷水平。改革后，職工門診報(bào)銷待遇有以下變化：
1.門診報(bào)銷金額更多了：改革前，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌每月最高報(bào)銷 150元，一年最多1800元。改革后，提高到1.2萬(wàn)元。
2.門診報(bào)銷范圍更廣了：改革前，參保人只是在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診費(fèi)用可以報(bào)銷。改革后，參保人在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院門診進(jìn)行檢查、化驗(yàn)、用藥等費(fèi)用均可按政策進(jìn)行報(bào)銷。
3.門診報(bào)銷比例更高了：改革前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例為在職職工 60%、退休人員65%，改革后，在職職工和退休人員分別提高5-10個(gè)百分點(diǎn)，簽約家庭醫(yī)生的，報(bào)銷比例分別提高10個(gè)百分點(diǎn)，退休人員最高可達(dá) 85%。
4.傳染病和精神疾病傾斜更大了：對(duì)三級(jí)傳染病和精神疾病專科醫(yī)院降低起付標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例：年度起付標(biāo)準(zhǔn)200元，報(bào)銷比例為在職職工65%，退休人員70%。
（三）關(guān)于醫(yī)保報(bào)銷的5個(gè)小常識(shí)
1.醫(yī)保”三大目錄 “：是藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄的統(tǒng)稱，也是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍。只有在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生符合三大目錄的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用才能予以報(bào)銷。
2.醫(yī)保”起付線”：也稱”起付標(biāo)準(zhǔn)”，老百姓俗稱”門檻費(fèi)”。是指參保人在享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷之前需要自己先支付的費(fèi)用。在起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
3.醫(yī)保”封頂線 “: 是醫(yī)保基金的”最高支付額度”，即參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)能從醫(yī)保基金里獲得報(bào)銷的最高限額。
4.醫(yī)保”報(bào)銷比例 “: 醫(yī)療保險(xiǎn)主張”保而不包”，對(duì)于產(chǎn)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，會(huì)按照相應(yīng)的比例進(jìn)行報(bào)銷。
5.先行自付費(fèi)用：是指參保人就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，發(fā)生的應(yīng)由個(gè)人先行自付一定比例的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材費(fèi)用。可在沈陽(yáng)智慧醫(yī)保 APP 上查詢具體醫(yī)保項(xiàng)目的自付比例。
（四）哪些門診醫(yī)療費(fèi)用能報(bào)銷？
1.參保人因病在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、檢查、治療等費(fèi)用均可按政策享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇。如 CT、彩超、核磁共振等在門診的檢查項(xiàng)目，或因高血壓、糖尿病、發(fā)燒、感冒、胃痛等在門診的藥品都屬于報(bào)銷范圍。
2.門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇按年度設(shè)置門檻費(fèi)，門檻費(fèi)以下的門診醫(yī)療費(fèi)用，需要參保人個(gè)人承擔(dān)；門檻費(fèi)以上的門診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保基金和個(gè)人按比例承擔(dān)；一個(gè)自然年度內(nèi)醫(yī)保基金為一個(gè)參保人最多報(bào)銷1.2萬(wàn)元門診醫(yī)療費(fèi)用。
（五）職工醫(yī)保門診報(bào)銷比例是多少？
在職職工在一級(jí)及以下醫(yī)院報(bào)銷比例最高，達(dá)到70%。二級(jí)醫(yī)院、傳染病和精神疾病專科（三級(jí)）醫(yī)院為 65%。三級(jí)醫(yī)院為 55%。特三級(jí)醫(yī)院為50%。另外，對(duì)家庭醫(yī)生簽約和退休人員分別還有傾斜政策：簽約家庭醫(yī)生的，在簽約醫(yī)院報(bào)銷比例再提高 10個(gè)百分點(diǎn)；退休人員的報(bào)銷比例再提高5個(gè)百分點(diǎn)。
比如說(shuō)，退休人員如果在一級(jí)醫(yī)院簽約家庭醫(yī)生，報(bào)銷比例最高能達(dá)到85%(70%+10%+5%)。
計(jì)算方法：
門診報(bào)銷金額＝（門診醫(yī)療總費(fèi)用 – 目錄外費(fèi)用一目錄內(nèi)先行自付費(fèi)用 – 門檻費(fèi)）x 報(bào)銷比例
舉例說(shuō)明：
某退休人員首次在簽約家庭醫(yī)生的一級(jí)醫(yī)院看病，發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)800元，其中乙類自付100元，年度內(nèi)門檻費(fèi)200元，沒(méi)有目錄外費(fèi)用。
門診報(bào)銷金額 =(800-100-200)x85%=425元，即醫(yī)保報(bào)銷了425元，個(gè)人負(fù)擔(dān)375元。
如這位退休人員該年度內(nèi)再次在該醫(yī)院門診看病，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用還是800元，其中乙類自付100元，沒(méi)有目錄外費(fèi)用。這次無(wú)需再支付200元的門檻費(fèi)，可報(bào)銷金額 =(800-100)x85%=595 元，即醫(yī)保報(bào)銷了595元，個(gè)人負(fù)擔(dān)205元。改革后，門診報(bào)銷了大部分費(fèi)用，待遇比改革前提高了。
（六）門診報(bào)銷”門檻費(fèi)”是怎么累計(jì)的？
1.門診報(bào)銷門檻費(fèi)是多少：
按醫(yī)院級(jí)別確定，按年度累計(jì)：醫(yī)院級(jí)別越低，門檻費(fèi)越低，反之越高。
我市各級(jí)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院的年度累計(jì)門檻費(fèi)分別為：
醫(yī)大一院、醫(yī)大盛京醫(yī)院、北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院600元；
其他三級(jí)醫(yī)院400元；
一級(jí)及以下、二級(jí)醫(yī)院、傳染病和精神疾病專科（三級(jí)）醫(yī)院200元。
2.門診報(bào)銷門檻費(fèi)是怎么累計(jì)的？
參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)在各級(jí)醫(yī)院門診多次就診，不是每次都要交門檻費(fèi)，門檻費(fèi)是多次累計(jì)計(jì)算，醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄，累計(jì)達(dá)到對(duì)應(yīng)級(jí)別醫(yī)院年度門檻費(fèi)以上的費(fèi)用，醫(yī)保就會(huì)開(kāi)始報(bào)銷。
舉例來(lái)說(shuō)：
- 甲（在職職工） 在一級(jí)醫(yī)院首次就診發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療費(fèi)用）100元，未超過(guò)門檻費(fèi)，全部由個(gè)人自己負(fù)擔(dān)；
- 甲第二次又在一級(jí)醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用300元，第二次就診時(shí)已達(dá)到了一級(jí)醫(yī)院年度門檻費(fèi) 200 元（第一次100元＋第二次100元），超過(guò)該院門檻費(fèi)以上的醫(yī)療費(fèi)用為 200 元 (300元﹣100元），按照70％的比例可以報(bào)銷140元；
- 甲第三次在醫(yī)大一院就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用 1100元，個(gè)人需要繼續(xù)再負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用400元，才能累計(jì)達(dá)到該醫(yī)院的門檻費(fèi) 600元（第一次和第二次合計(jì) 200元＋第三次400元），超過(guò)該院門檻費(fèi)以上醫(yī)療費(fèi)用為700元（1100元﹣400元），按照50％的比例可以報(bào)銷350元；
- 甲第四次在任何一所定點(diǎn)醫(yī)院看病時(shí)，均不需要再負(fù)擔(dān)門檻費(fèi)了，直接按比例報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。
（七）哪些費(fèi)用可計(jì)算在門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)？
計(jì)算在門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用，同醫(yī)保按比例報(bào)銷的費(fèi)用的范圍是一致的，不包括醫(yī)保范圍外的費(fèi)用和醫(yī)保范圍內(nèi)應(yīng)該先行自付的費(fèi)用。也就是說(shuō)不是所有醫(yī)療費(fèi)用都可以計(jì)算為起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的，必須是醫(yī)保政策范圍內(nèi)且扣除先行自付費(fèi)用部分，才計(jì)算在起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。
（八）醫(yī)保甲乙類藥品報(bào)銷有何區(qū)別？
醫(yī)保藥品目錄分為”甲類”和”乙類”。一般來(lái)說(shuō)，
甲類藥品費(fèi)用按醫(yī)保規(guī)定的比例進(jìn)行報(bào)銷，乙類藥品需參保人按一定比例個(gè)人先承擔(dān)部分費(fèi)用（ 也就是”個(gè)人先行自付比例”)，剩余的費(fèi)用再按比例報(bào)銷。
具體來(lái)說(shuō)：
- 甲類藥品報(bào)銷金額＝藥價(jià) x 報(bào)銷比例。
舉例：假設(shè)一種醫(yī)保甲類藥品，價(jià)格10元，報(bào)銷比例80%，參保人前期累計(jì)報(bào)銷金額已達(dá)到門檻費(fèi)（下同），那么報(bào)銷金額＝10元x80%=8元。也就是說(shuō)，醫(yī)保基金報(bào)銷了8元錢，個(gè)人負(fù)擔(dān)2元。
- 乙類藥品報(bào)銷金額＝（藥價(jià)﹣藥價(jià) x個(gè)人先行自付比例）x 報(bào)銷比例。
舉例：假設(shè)一種醫(yī)保乙類藥品，價(jià)格10元，先行自付比例10%，報(bào)銷比例為80%，參保人前期累計(jì)報(bào)銷金額已達(dá)到門檻費(fèi)，那么需要個(gè)人先承擔(dān)的費(fèi)用是 10元x10%=1元，剩余的9元納入醫(yī)保報(bào)銷，報(bào)銷金額=(10元﹣1元）x80%=7.2元。也就是說(shuō)，醫(yī)保基金報(bào)銷了7.2元錢，個(gè)人負(fù)擔(dān)2.8元。
（九）就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，還有哪些便利的方式？
1.在醫(yī)院醫(yī)生開(kāi)的口服藥沒(méi)有怎么辦？能去藥房買藥嗎？
如果門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院暫時(shí)沒(méi)有醫(yī)生開(kāi)的藥，醫(yī)生可以將開(kāi)具的電子處方流轉(zhuǎn)到門診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店（以下簡(jiǎn)稱藥店）。處方從醫(yī)院流轉(zhuǎn)出去后，參保人可以在沈陽(yáng)智慧醫(yī)保APP 上查詢個(gè)人電子處方，比較附近藥店藥品價(jià)格，就近就便選擇藥店。然后憑醫(yī)保碼（市民碼），到藥店買藥，買藥費(fèi)用按照轉(zhuǎn)出醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
2.行動(dòng)不便的參保人，可以委托他人開(kāi)藥嗎？
可以。門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院為參保人提供代開(kāi)藥服務(wù)，受托人只需要持本人醫(yī)保碼（市民碼）或社保（醫(yī)保）卡、身份證，使用委托人醫(yī)保碼（市民碼）或社保（醫(yī)保）卡開(kāi)藥，按醫(yī)保政策享受待遇。
（十）門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選定方式
1.本人在沈陽(yáng)智慧醫(yī)保APP-我要辦-門統(tǒng)定點(diǎn)模塊選定；
2.持本人醫(yī)保碼或社會(huì)保障卡或身份證（未成年人持戶口本）到我市居民門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)窗口選定（僅限本地就醫(yī)人員）。
3.持本人醫(yī)保碼或社會(huì)保障卡或身份證（未成年人持戶口本）到就近的醫(yī)保中心窗口選定；
4.持本人醫(yī)保碼或社會(huì)保障卡或身份證到就近的醫(yī)保中心大廳自助一體機(jī)選定。
5.異地長(zhǎng)期居住人員中的城鄉(xiāng)居民，須經(jīng)過(guò)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)備案，可在備案地選擇一家二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，享受門診統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算服務(wù)，原則上一個(gè)自然年度可以變更一次門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。不再保留參保地門診統(tǒng)籌就醫(yī)待遇，異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)為無(wú)等級(jí)或未聯(lián)網(wǎng)的，門診就醫(yī)都不能享受報(bào)銷待遇。
參保人可以使用“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP中“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”功能查詢醫(yī)院等級(jí)，還可以與異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或備案地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行核實(shí)。
（二）大學(xué)生門診醫(yī)保統(tǒng)籌政策
現(xiàn)北校區(qū)學(xué)生門診統(tǒng)籌就醫(yī)已可以使用，凡符合醫(yī)保目錄內(nèi)藥品就診時(shí)均可享受報(bào)銷待遇，具體如下：
統(tǒng)籌范圍
大學(xué)生門診統(tǒng)籌基金用于需要門診治療的常見(jiàn)病、多發(fā)病和意外傷害的門診醫(yī)療費(fèi)用。
基本原則
學(xué)生患病后首先要到學(xué)院衛(wèi)生所就醫(yī)（急診除外）；如因醫(yī)療技術(shù)或醫(yī)療條件限制不能滿足醫(yī)療需要時(shí)，可以轉(zhuǎn)到社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
就醫(yī)管理
大學(xué)生到院衛(wèi)生所就醫(yī)時(shí)必須持本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡或電子醫(yī)保碼；醫(yī)生應(yīng)遵守合理開(kāi)藥的原則，每次就診開(kāi)藥標(biāo)準(zhǔn)：普通門診不超過(guò)7日量。
報(bào)銷比例及限額
甲類藥55%；部分乙類藥，須先行支付8%，然后再按門診統(tǒng)籌基金支付比例支付。支付限額為每月80元。
望同學(xué)們周知！
校醫(yī)院